La régénération parodontale : reconstruire une part du support perdu

Pourquoi l'os se creuse-t-il le long d'une racine ?

La parodontite détruit peu à peu l'os et le ligament qui attachent la dent (voir comprendre la parodontite). Le plus souvent, cette perte est horizontale : le niveau de l'os descend de façon à peu près uniforme sur plusieurs dents. Mais il arrive que la destruction aille plus vite d'un côté d'une racine que de l'autre. L'os se creuse alors en cuvette le long de cette racine : c'est un défaut intra-osseux, ou défaut vertical, au fond duquel la poche reste profonde malgré le nettoyage.

Plusieurs facteurs favorisent cette forme de perte : une épaisseur d'os irrégulière autour de la dent, une zone difficile à nettoyer (dent inclinée, espace étroit, racine de forme singulière), une restauration débordante, parfois une surcharge sur la dent. Sur les molaires, pourvues de plusieurs racines, la destruction peut gagner l'espace entre les racines : on parle d'atteinte de furcation. Cet espace, hors de portée de la brosse, est l'un des plus difficiles à assainir, et c'est l'une des raisons pour lesquelles les molaires sont les dents les plus souvent perdues au cours d'une parodontite.

Ces défauts ne se voient pas de l'extérieur. On les repère à l'examen clinique et par les radiographies, qui révèlent le creusement de l'os le long de la racine ou l'ombre entre les racines d'une molaire.

Quand y penser : les indications

La régénération ne remplace pas le traitement initial : elle vient après lui, lors de la réévaluation, quand une poche reste profonde malgré un nettoyage soigneux et une bonne hygiène. Les recommandations européennes de 2020 la proposent pour les poches résiduelles associées à un défaut intra-osseux d'au moins 3 mm, autrement dit un creusement vertical de l'os le long d'une racine ^[1].

La forme du défaut compte autant que sa profondeur. Un défaut étroit, cerné de plusieurs parois osseuses, se prête bien à la régénération ; une perte osseuse horizontale, étalée sur toute une arcade, ne se reconstruit pas ainsi ^[2]. Radiographies et examen clinique permettent de trancher avant de proposer l'intervention.

Les mêmes recommandations retiennent une seconde indication : les atteintes de furcation de classe II (la destruction entre les racines est nette, mais ne traverse pas la dent de part en part) sur les molaires inférieures et sur la face externe des molaires supérieures. Dans ces situations, une chirurgie régénératrice est préférée à l'extraction ^[1]. Lorsque l'atteinte traverse toute la furcation (classe III), la régénération n'est plus indiquée ; d'autres options se discutent alors : nettoyage sous la gencive, chirurgie d'accès, séparation ou amputation d'une racine ^[1].

Quand la régénération n'est pas indiquée

La régénération est une chirurgie exigeante, dont le résultat tient à des conditions précises. Elle n'est pas proposée, ou pas d'emblée, dans les situations suivantes :

• une perte osseuse horizontale, même profonde : aucune technique ne la reconstruit de manière prévisible ;
• une inflammation non maîtrisée ou un contrôle de la plaque insuffisant : la régénération ne s'envisage que sur une gencive assainie et entretenue ;
• un tabagisme important, qui réduit nettement la cicatrisation et le gain obtenu ^[2] ; l'arrêt ou la réduction se discutent avant l'intervention ;
• une dent très mobile non stabilisée : une contention peut être posée au préalable ;
• une dent qui ne peut pas être conservée (racine fracturée, destruction trop étendue, furcation de classe III sans option) : la question devient alors celle de son remplacement, abordée sur la page Implantologie ;
• certaines maladies générales ou certains traitements qui altèrent la cicatrisation osseuse, à évaluer avec le médecin traitant.

Les matériaux : membranes, dérivés de la matrice amélaire, substituts osseux

Le principe de la régénération est d'offrir aux cellules du ligament et de l'os le temps et l'espace de recoloniser le défaut, avant que la gencive, plus prompte à cicatriser, ne vienne l'occuper. Trois familles de matériaux y concourent. La membrane, résorbable ou non, est une barrière posée sur le défaut : c'est la régénération tissulaire guidée. Les dérivés de la matrice amélaire sont un gel de protéines appliqué sur la racine nettoyée, qui favorise la formation d'une nouvelle attache. Les substituts osseux (d'origine animale, humaine ou synthétique) comblent le défaut et soutiennent la membrane ou la gencive.

Les recommandations européennes de 2020 retiennent, pour les défauts intra-osseux, l'usage d'une membrane ou d'un dérivé de la matrice amélaire, avec ou sans ajout d'un substitut osseux, et insistent sur la manière de décoller la gencive : des lambeaux de préservation papillaire, qui gardent intacte la gencive entre les dents pour mieux refermer la plaie sur le matériau ^[1]. Pour les furcations de classe II, elles retiennent le dérivé de la matrice amélaire seul, ou un substitut osseux avec ou sans membrane résorbable ^[1]. Le choix entre ces options dépend de la forme du défaut : un défaut large et peu contenu réclame un comblement qui tient l'espace, un défaut étroit peut se satisfaire d'une protéine.

D'autres produits sont à l'étude, comme les concentrés plaquettaires préparés à partir du sang du patient ou divers facteurs de croissance. Ils ne figurent pas parmi les options retenues par ces recommandations ; leur apport relève encore de la recherche, et rien ne démontre qu'ils améliorent le résultat des matériaux établis ^[1].

Le principe de l'intervention

L'intervention est réalisée par le Docteur Hazout, au cabinet de Levallois-Perret. La gencive est délicatement décollée pour accéder au défaut, papille préservée ; la racine et l'os sont nettoyés avec soin, car aucune régénération n'est possible sur une surface encore contaminée. Le défaut est ensuite comblé d'un biomatériau et protégé, selon le cas, par une membrane ou par une protéine qui favorise la cicatrisation de l'attache. La gencive est enfin repositionnée et suturée pour recouvrir l'ensemble.

La membrane préserve l'espace où l'os et l'attache doivent se reformer, sans que la gencive, plus rapide à cicatriser, ne vienne occuper le défaut. Les instruments et, le cas échéant, un laser assurent le nettoyage ; le choix des matériaux dépend de la forme du défaut. La fermeture complète de la gencive sur le matériau est l'une des conditions du succès : c'est elle que visent les sutures fines et les lambeaux de préservation papillaire.

Les modalités, le déroulement et les consignes vous sont expliqués au cabinet, selon votre situation.

Ce que montrent les radiographies

L'os se reforme lentement, et le résultat se juge dans la durée. Les clichés ci-dessous comparent une même zone avant le traitement et sept ans plus tard.

Avant · 2014

Après · 2021

Une radiographie montre la densité de l'os, non la nature exacte du tissu formé : un comblement visible témoigne d'une reconstruction, sans que l'image permette d'affirmer qu'il s'agit d'une attache entièrement nouvelle. Ce que le patient constate, lui, est plus simple : une poche qui n'est plus profonde, une zone qui ne saigne plus et une dent qui tient mieux.

Quels résultats attendre, et quelles limites ?

Les études comparant la régénération à une simple chirurgie d'accès montrent, en moyenne, un gain d'attache et une réduction des poches plus marqués avec la régénération ^[3]. La méta-analyse de 2020 qui a servi aux recommandations européennes, portant sur 79 essais randomisés, chiffre ce gain d'attache supplémentaire à environ 1,3 mm en moyenne (intervalle de confiance de 0,95 à 1,73 mm) par rapport au nettoyage chirurgical seul, avec une forte variabilité d'une étude à l'autre et un niveau de preuve jugé faible à modéré ^[3].

Ce chiffre est une moyenne ; dans un défaut profond et étroit, le gain peut être nettement supérieur, dans un défaut large et peu contenu, il peut rester faible. La régénération ne restitue pas la totalité du support perdu, et elle ne s'applique pas à l'os perdu horizontalement. Elle ne garantit pas davantage la conservation de la dent à vie : c'est la stabilité de la gencive dans les années qui suivent qui en décide.

De quoi dépend le résultat, et quel suivi ?

• Le contrôle de la plaque avant et après l'intervention : la régénération ne réussit que sur une gencive assainie.
• Le tabac, qui freine nettement la cicatrisation et le gain obtenu ^[2].
• La forme du défaut et la mobilité de la dent : une dent mobile peut être stabilisée au préalable.
• La maintenance : des séances de suivi régulières préservent le résultat dans la durée.

Le suivi est celui de toute parodontite traitée : des séances de maintenance parodontale dont le rythme dépend de votre risque, avec une attention particulière à la zone régénérée. Un patient qui cesse la maintenance perd souvent le bénéfice de la régénération ; c'est l'une des limites les mieux établies de cette chirurgie ^[2].

Lorsque le défaut ne s'y prête pas, d'autres options existent : chirurgie d'assainissement, ou simple surveillance rapprochée d'une poche stable. Elles se discutent après la réévaluation, sur la page Traitement de la parodontite. Les récessions de la gencive, qui dénudent la face visible de la racine sans défaut osseux profond, relèvent d'une autre approche, celle des greffes de gencive.

Questions fréquentes