Récession gingivale : quand une greffe de gencive a-t-elle sa place ?

Déchaussement, gencive qui se rétracte, récession gingivale : de quoi s'agit-il ?

« Ma gencive se rétracte », « ma dent se déchausse » : la dent semble s'allonger, sa racine apparaît. Le terme médical est récession gingivale : le bord de la gencive glisse sous la jonction entre l'émail et la racine, et une portion de racine se retrouve à nu. Or la racine est revêtue d'un tissu plus tendre que l'émail ; exposée, elle réagit au froid, s'use et se carie plus volontiers.

Derrière le mot « déchaussement » se cachent deux réalités. Dans la première, la gencive recule sur une dent dont le support entre les dents reste intact : c'est une récession isolée, souvent liée au brossage ou à une gencive fine. Dans la seconde, la gencive suit un os détruit par une parodontite : plusieurs dents sont touchées, avec des poches, des saignements, parfois une mobilité. Les deux ne se traitent pas de la même façon, et c'est la première question que l'examen doit trancher (voir reconnaître une parodontite).

À quels signes reconnaît-on une récession ?

Une récession avance sans bruit et se remarque rarement à ses débuts. Quatre signes, le plus souvent, conduisent à consulter.

• une sensibilité au froid, à l'air ou au sucre, localisée au collet d'une ou plusieurs dents : la racine nue n'a plus l'émail pour la protéger ;
• une dent qui paraît plus longue que les autres, ou un collet qui ne s'aligne plus sur ceux des dents voisines ;
• une racine visible, d'un jaune plus soutenu que l'émail, parfois creusée d'une encoche au collet ou atteinte par une carie ;
• une gêne au sourire ou au brossage : la brosse réveille une douleur en passant, ou la gencive semble manquer devant une dent.

Saignement, rougeur ou gonflement associés signalent plutôt une inflammation, gingivite ou parodontite, à traiter avant toute discussion de greffe. À l'inverse, une récession isolée sur une gencive saine ne saigne pas et ne fait pas souffrir, hormis cette sensibilité au froid.

Pourquoi une gencive se rétracte-t-elle ?

Plusieurs facteurs accompagnent l'apparition ou l'aggravation d'une récession, et ils s'additionnent le plus souvent. Le terrain, d'abord : une gencive fine et peu haute (un phénotype gingival fin, selon le terme consacré) et un os très mince, parfois absent, devant la racine. Sur cette base fragile, une agression modeste suffit à faire reculer la gencive.

Les plus fréquentes : un brossage trop appuyé ou horizontal avec une brosse dure, un mouvement orthodontique qui déporte la dent hors de son enveloppe osseuse, un frein de lèvre ou de joue qui tiraille la gencive à chaque mouvement, un piercing de la lèvre ou de la langue, une restauration débordante ou une couronne dont le bord irrite les tissus. La parodontite, enfin, détruit l'os et l'attache ; la gencive suit, et la récession gagne les faces visibles comme les espaces entre les dents.

Le tabac et une plaque mal contrôlée ne créent pas une récession à eux seuls, mais ils compromettent la cicatrisation d'une greffe et pèsent dans la décision.

Ce que le parodontiste examine avant de trancher

L'examen cherche d'abord la cause, puis estime ce que l'on peut obtenir. Le Docteur Hazout mesure la hauteur de la récession, l'épaisseur de la gencive et la hauteur de gencive dite kératinisée (la gencive ferme et attachée, par opposition à la muqueuse mobile qui la prolonge). Il observe l'état de la racine exposée (abrasion, encoche, carie), la position du frein, la manière de se brosser les dents, et note si la zone apparaît au sourire. Les radiographies précisent l'os présent entre les dents, car c'est lui qui conditionne le résultat ^[1].

La classification internationale de 2018 a retenu celle de Cairo, fondée sur l'attache, autrement dit le support entre les dents, de part et d'autre de la récession ^[1] :

Elle livre un pronostic avant même le choix de la technique : en RT1, on peut espérer recouvrir toute la racine ; en RT2, le recouvrement reste souvent partiel ; en RT3, la hauteur perdue entre les dents ne se reconstruit pas, et l'objectif se déplace : épaissir la gencive et stabiliser la situation, plutôt que recouvrir la racine ^[1].

Faut-il greffer ?

Une récession stable, discrète, indolore, sur une gencive saine et facile à nettoyer, peut se contenter d'une surveillance. On s'attaque d'abord à la cause : geste de brossage, brosse souple, prise en charge d'une parodontite par le traitement parodontal. Une mesure de référence, reprise à chaque contrôle, dit si la récession progresse ou non.

Une greffe se discute davantage lorsque :

• la récession gagne du terrain d'une mesure à l'autre ;
• la sensibilité au froid résiste aux dentifrices adaptés ;
• la racine mise à nu se creuse ou se carie ;
• la gencive, trop fine ou absente, rend le brossage douloureux ;
• un traitement orthodontique se prépare sur une zone fragile ;
• l'aspect de votre sourire vous gêne.

Le choix intègre aussi ce qui échappe à la technique : une récession issue d'une parodontite non stabilisée ne se greffe pas, et la gencive fragile d'un fumeur cicatrise moins bien. Quand une dent est trop délabrée ou trop mobile pour être conservée, la question devient celle de son remplacement, abordée sur la page Implantologie.

Les techniques de greffe de gencive

L'expression « greffe de gencive », ou greffe gingivale, réunit plusieurs interventions. Toutes poursuivent l'un de deux buts, ou les deux : recréer une bande de gencive ferme là où elle fait défaut, ou recouvrir une racine exposée. Le tissu greffé vient le plus souvent du palais du patient, dont la muqueuse épaisse se reconstitue après le prélèvement.

Lambeau déplacé coronairement. La gencive voisine est décollée, remontée sur la racine, puis suturée. Il s'adresse aux récessions peu profondes, sur une gencive déjà assez épaisse.

Greffe de conjonctif enfoui. Un fin greffon de tissu conjonctif (la couche profonde de la muqueuse) est prélevé au palais par une courte incision, puis glissé sous la gencive, qui le recouvre. Il épaissit celle-ci et rend le recouvrement plus stable. C'est la technique de référence des études sur le recouvrement radiculaire ^[2].

Tunnelisation. Plutôt que d'inciser les papilles (la gencive entre les dents), on ménage un « tunnel » sous la gencive de plusieurs dents et l'on y glisse le greffon. Elle sert souvent pour des récessions multiples et épargne les incisions visibles.

Greffe épithélio-conjonctive palatine. Un greffon emportant la surface du palais est posé sur la zone à renforcer. Il vise d'abord à recréer une bande de gencive ferme là où elle manque, bien plus qu'à recouvrir la racine. Sa teinte peut rester distincte de la gencive voisine, ce qui le réserve plutôt aux zones peu visibles.

Renforcer ou recouvrir. Face à une récession profonde sans gencive ferme, les deux objectifs peuvent s'enchaîner : renforcer d'abord, recouvrir ensuite. Le cas clinique ci-dessous illustre cette séquence.

Ce que les études autorisent à espérer

La revue Cochrane de 2018 a passé au crible 48 essais randomisés (1 227 participants) ^[2]. Plusieurs techniques recouvrent les racines : lambeau déplacé seul ou associé à un biomatériau, greffe de conjonctif. L'association conjonctif enfoui + lambeau déplacé apporte davantage de gencive kératinisée que les alternatives comparées. Mais la qualité des preuves va de faible à très faible, et les auteurs ne tranchent pas sur la technique la plus efficace.

Pour la tunnelisation, une méta-analyse de 2018 rapporte un recouvrement moyen d'environ 83 % sur les récessions isolées et 88 % sur les récessions multiples ; à greffon égal, le lambeau déplacé obtenait plus souvent un recouvrement complet que le tunnel ^[3].

Les limites, et pourquoi le suivi compte

Une greffe ne ramène pas la gencive là où l'os entre les dents a disparu : en RT2 et surtout en RT3, le recouvrement reste partiel, et nul ne peut annoncer d'avance la hauteur regagnée. Elle ne corrige pas davantage la cause. Si le brossage reste traumatique, si un frein continue de tirer ou si un mouvement orthodontique pousse la dent hors de son os, la récession peut revenir, sur la dent greffée ou sur une voisine.

Le suivi poursuit donc deux buts : s'assurer que la gencive greffée reste stable, et garder la cause sous contrôle. Chez un patient traité pour une parodontite, ce contrôle s'intègre aux séances de maintenance parodontale. Chez les autres, une mesure régulière de la récession et un regard sur le geste de brossage suffisent le plus souvent. Les récessions inscrites dans une perte de support plus étendue relèvent, elles, du traitement de la parodontite ou de la régénération parodontale, non d'une greffe isolée.

Questions fréquentes