Pose d’un implant : les étapes, et ce que la chirurgie guidée apporte

Avant tout : l’imagerie 3D par cone beam

Le cone beam est un scanner dentaire qui restitue l’os en trois dimensions. Il révèle la hauteur et l’épaisseur disponibles, le trajet du nerf de la mâchoire inférieure et la position du sinus maxillaire. Une revue de recommandations le juge justifié pour le diagnostic et la planification implantaire, à condition d’ajuster la zone examinée et la dose à chaque situation : selon les appareils, cette dose va de l’équivalent de 2 à 200 radiographies panoramiques ^[1]. Les objets métalliques (couronnes, implants) et les mouvements du patient peuvent engendrer des artefacts qui brouillent l’image ^[1].

Cet examen va de pair avec un bilan de la gencive et des dents voisines. Si une parodontite est présente, elle est traitée et réévaluée avant toute pose : un implant placé dans une bouche infectée part avec un handicap.

Où placer l’implant ? La décision part de la dent à remplacer

On ne place pas un implant là où l’os abonde, mais là où la future couronne doit se trouver pour mastiquer correctement et se nettoyer sans peine. Sur l’écran, le Docteur Hazout dessine donc d’abord la dent à remplacer, puis vérifie que l’os peut recevoir un implant sous cette dent, à bonne distance du nerf, du sinus et des racines voisines. Si l’os fait défaut à cet endroit, c’est la greffe osseuse qui se discute, et non un repli de l’implant vers une position moins favorable.

Le raisonnement complet de cette planification, ce que mesure le cone beam et ce qu’il ne mesure pas sont développés dans l’article Pourquoi planifier en 3D avant une greffe osseuse et un implant ?

Le guide chirurgical

Le guide chirurgical est une gouttière, le plus souvent imprimée en résine, qui prend appui sur les dents ou la gencive. Ses bagues orientent les forets selon l’axe décidé sur l’ordinateur. On parle de guidage complet quand tous les forages et la pose passent par le guide, et de guidage partiel quand seul le premier foret est guidé.

Le guide prend toute sa valeur quand la marge d’erreur se réduit : implant proche du nerf ou du sinus, crête étroite, plusieurs implants aux axes nécessairement parallèles, ou pose à travers la gencive sans la décoller. Pour une dent isolée dans un os large, une pose à main levée bien préparée demeure une option courante.

Chirurgie guidée ou à main levée : quelle précision ?

Une méta-analyse de 20 études cliniques (2 238 implants) relève, avec un guide statique, un écart moyen de 1,2 mm au point d’entrée, 1,4 mm à l’extrémité de l’implant et 3,5° d’angle par rapport au plan ^[2]. Une méta-analyse plus récente met les techniques face à face ^[3] :

Le guidage complet est donc plus précis que le guidage partiel, résultat que confirme une autre méta-analyse ^[4]. Mais plus précis ne signifie pas automatiquement meilleur sur le long terme : une revue de revues systématiques ne trouve aucune différence de survie implantaire ni de perte osseuse entre chirurgie guidée et main levée, et estime que le guidage réduirait surtout le risque chirurgical dans les traitements complexes ^[5]. Les auteurs recommandent de préserver une marge de sécurité d’au moins 2 mm vis-à-vis des structures sensibles ^{[2, 3]}.

Comment l’implant est-il mis en place ?

La pose a lieu sous anesthésie locale, au bloc opératoire du cabinet, à Levallois-Perret. Selon les cas, la gencive est ouverte pour exposer l’os, ou l’implant passe par une petite ouverture lorsque le guide le permet ; il prend la position arrêtée lors de la planification. Il est ensuite soit recouvert par la gencive le temps de la cicatrisation, soit laissé affleurant, coiffé d’une petite pièce de cicatrisation qui façonne la gencive. Les modalités, le déroulement et les consignes vous sont expliqués au cabinet, selon votre situation.

Cicatrisation et mise en charge

La mise en charge est l’instant où l’implant reçoit une dent. Elle peut être immédiate (peu après la pose), précoce ou conventionnelle (une fois l’ostéointégration acquise). Une revue Cochrane de 26 essais randomisés n’a pas trouvé de différence cliniquement importante d’échec entre ces options, avec un niveau de preuve très faible ^[6]. Le choix dépend de la stabilité de l’implant au moment de la pose, de la qualité de l’os et d’une éventuelle greffe.

L’ostéointégration acquise, une empreinte est prise et la couronne définitive, vissée ou scellée sur un pilier, est posée. Son dessin engage la suite : une couronne qui laisse passer les brossettes interdentaires se nettoie, une couronne trop volumineuse au collet retient la plaque.

Combien de temps dure un implant ?

Une méta-analyse estime la survie à dix ans à 96,4 %, et à 93,2 % dans une analyse de sensibilité plus conservatrice ^[7]. Ces chiffres sont des moyennes : votre risque personnel tient à des facteurs que l’on peut, en partie, modifier.

La principale menace à long terme n’est pas mécanique mais infectieuse : la péri-implantite, inflammation des tissus autour de l’implant avec perte de l’os de soutien. Elle se prévient par une hygiène quotidienne adaptée et par des séances de maintenance dont le rythme suit votre niveau de risque. L’article Entretenir ses gencives autour des implants détaille ces gestes.

Contre-indications et facteurs de risque

• Tabac. Une revue systématique de 44 études associe le tabagisme à un risque accru d’échec implantaire et à 0,64 mm de perte osseuse supplémentaire en moyenne ; ce n’est pas une contre-indication absolue, mais l’aide à l’arrêt devrait faire partie du plan de traitement ^[8].
• Diabète non équilibré. Un diabète mal contrôlé est associé à davantage de péri-implantite et, à long terme, à plus de pertes d’implants ; lorsqu’il est bien contrôlé, les résultats rejoignent ceux des personnes non diabétiques ^[9].
• Antécédent de parodontite. Il est associé à davantage de péri-implantite et à une survie un peu plus faible ^[10]. Une revue préparée pour l’atelier mondial de 2017 sur la classification des maladies parodontales et péri-implantaires retient l’antécédent de parodontite, un mauvais contrôle de plaque et l’absence de maintenance régulière parmi les facteurs de risque de péri-implantite étayés par des preuves solides ^[11].
• Situations à évaluer au cas par cas : certains traitements de l’os (anti-résorbeurs), une radiothérapie de la tête et du cou, ou une maladie générale non stabilisée. Elles se discutent avec votre médecin.

Questions fréquentes